Por onde saem os filhos?

Original em Revista TPM
Por Natascha Cortêz

O nascer no Brasil: Tpm ouviu histórias de diferentes partos (normal, cesárea, em casa)

A natureza diz que é pela vagina. Mas, se considerarmos o número de cesáreas feitas no Brasil, podemos dizer que é por um corte na barriga. Tpm ouviu histórias de diferentes partos (normal, cesárea, domiciliar) e o que os especialistas pensam sobre o nascer no Brasil. Tudo pra tentar entender: de quem é o parto e de quem deveria ser?

Segundo informações do Ministério da Saúde, um dos principais desafios das políticas voltadas para a saúde da mulher é a mudança do modelo que fez do Brasil campeão disparado em cesáreas. A maior pesquisa nacional já realizada, Nascer no Brasil, publicada em maio pela Fundação Oswaldo Cruz, confirma a preocupação do órgão: cruzamos a linha dos 52% de partos cirúrgicos na rede pública. Nos hospitais privados, o índice pode ultrapassar os 88%. Percentuais muito distantes dos 15% recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). São quase 1 milhão de brasileiras submetidas a partos cirúrgicos todos os anos. Contudo, o mesmo estudo diz: 73% das entrevistadas declararam desejar o parto vaginal no início da gravidez.

O que acontece para que essas mulheres não consigam realizar o parto que queriam? A pesquisaMulheres brasileiras e gênero nos espaços público e privado, da Fundação Perseu Abramo, de 2010, dá uma pista: uma entre quatro brasileiras disse ter sofrido violência no parto. E, como explica a obstetra Carla Polido, “violência obstétrica vai muito além de tratamento desumano. Ser privada do contato com o bebê ou receber ocitocina sintética para acelerar o trabalho de parto apenas por conveniência médica também é violência”. Ao se depararem com as duas opções, cesariana e parto normal, ambas permeadas por violência, não é de espantar que as brasileiras prefiram a alternativa mais rápida – no caso, a cirúrgica. “Entre ser maltratada por 12 horas e ser maltratada por meia hora, qual parece mais fácil?”, indaga Raquel Marques, sanitarista e presidente da Artemis, instituição que promove políticas públicas para um nascer mais digno.

Dois filhos > uma cesárea e um parto normal

Olivian Moioli

Wanessa Camargo no parto do segundo filho

“Tenho pavor de anestesia. Fiz tudo pra poder ter um parto normal na primeira gravidez, esperei entrar em trabalho de parto, fiquei 12 horas nele, mas não tive dilatação. Na época, meu médico disse que meu filho estava em sofrimento fetal. Fizemos uma cesárea. Chorei muito antes da cirurgia, pois queria muito o parto normal. Na cesárea, tive uma reação terrível à anestesia e odiei o pós- operatório. Fiquei 40 dias em casa sem conseguir me esticar, não conseguia fazer nada. Na minha segunda gravidez, novamente queria parto normal, mas não criei expectativas. Acabei trocando de médico, escolhi um defensor do parto normal e fiquei em uma sala de parto humanizado. Foi muito cansativo, mas faria tudo de novo 10 mil vezes. Ouvi muita história bobona pra me dar medo, mas meu médico me tranquilizou em relação a esses mitos todos. Foi aquele parto de novela mesmo, demorado, exaustivo, mas nunca pensei em desistir. No dia seguinte eu estava de pé, já andava e brincava com meu filho mais velho. Até o leite desceu mais rápido. Tive as duas experiências, e não tem comparação, o parto normal é muito melhor. Se precisasse ter outra cesárea, não sei se gostaria de ter outro filho.” -WANESSA CAMARGO, 31 ANOS, CANTORA  

Dois filhos > dois partos normais no hospital

Arquivo Pessoal

Leticia Spiller no parto de Stella

“Sempre me informei sobre parto. Nascer é um sofrimento no mundo ocidental. O ar-condicionado gelado, aquela luz azul e a instrumentalização hospitalar deixam tudo mais cruel. O que pude fazer pra deixar meus partos mais aconchegantes, fiz. Eu tinha 23 anos na primeira gravidez, e 37 na segunda. Os dois partos foram normais e em hospitais. Eu queria ter todos os recursos necessários caso acontecesse alguma coisa, sabe? Mas pedi que demorassem pra cortar o cordão umbilical, abaixassem a luz, desligassem o ar-condicionado e respeitassem meu tempo. Acabei tomando anestesia em um último momento, fiz uma força e, a Stella, minha segunda, nasceu sem dificuldade. Fiquei muito tranquila nas duas vezes e acho que isso ajudou muito. Me preparei bastante para poder fazer os partos. Tenho amigas bem jovens que já deixam a cesárea marcada, não entendo isso.” - LETÍCIA SPILLER, 41 ANOS, ATRIZ

Parto não é produto

"A brasileira está largada à própria sorte quando o assunto é assistência ao parto, sejam aquelas que usam o Sistema Único de Saúde ou as que usam a rede privada através de convênios médicos. Não existem notícias boas para essas mulheres. É muito triste quando o parto domiciliar é falta de opção, e não escolha, por exemplo. Quando uma mulher mora em uma área afastada e não consegue chegar a um hospital, se ela tiver pressão alta, se for gravidez de gêmeos, não pode ser domiciliar. Casos assim exigem uma UTI neonatal e outra para a mãe. A questão está na maneira como o parto é tratado. Quando temos um problema e não reclamos por políticas públicas que melhorem a vida de todo mundo, passamos a reivindicar pelo que pagamos e pelo que podemos comprar. Enquanto nos portarmos como consumidores, seremos tratados como tais e só receberemos serviços à medida que somos economicamente interessantes.” - RAQUEL MARQUES, PRESIDENTE DA ARTEMIS, INSTITUIÇÃO QUE PRESSIONA O PODER PÚBLICO E PROMOVE POLÍTICAS PÚBLICAS PARA UM NASCER MAIS DIGNO

Insegurança médica

“Os estudantes de obstetrícia saem da faculdade como excelentes cirurgiões
e com pouquíssimo conhecimento da realização de um parto vaginal, saem com menos mão e superinseguros. Não podemos negar que a cesariana também
é um procedimento mais interessante tanto para o médico quanto para o hospital, por ser um evento previsível, com hora marcada, rápido e passível de maior controle. Porém, deveria ser uma alternativa de emergência para salvar vidas. Ainda temos o fato de as brasileiras serem pouco informadas a respeito do parto e acreditarem em falácias que envolvem sobretudo o medo de uma dor extrema e o da alteração de sua vagina.

A queixa de ‘alargar’ a vagina é comum, mas para isso existe a fisioterapia urogenital, que parece pompoarismo, só que tecnológico. Toda mulher tem acesso a ela, do SUS ao Einstein. Além
do mais, o parto vaginal implica em menores riscos de morte para mulheres
e crianças, aleitamento prolongado e melhor prognóstico gestacional para futuras gravidezes. O sofrimento fetal, só possível com o trabalho de parto, produz uma membrana que protege o brônquio da criança. Outro benefício é que esse parto é apertado para o bebê, a pressão no seu tórax faz com que ele elimine o líquido amniótico que fica retido nas vias aéreas superiores.” - RENATO KALIL, GINECOLOGISTA E OBSTETRA DO HOSPITAL ALBERT EINSTEIN EM SÃO PAULO 

Um filho > parto em casa (e esperando o segundo)

Arquivo Pessoal

Mariana Maffei após seu primeiro parto

“Desde que conheci o parto domiciliar, soube que era pra mim. Me sentia preparada por conta de um pré-natal bem-feito e das leituras que fiz sobre o assunto. Uma verdade: imaginava que teria muito menos dor. Ela é como uma cólica forte, só que por muito tempo. A dor vale a pena, faz parte do processo de se tornar mãe. Meu parto foi assistido por uma doula e duas parteiras, mas, na hora que meu filho nasceu mesmo, só estava a doula. Nem meu marido estava no quarto. O nascer domiciliar é completamente natural, não há medicação alguma. Uma mulher que quer parir em casa quer viver a dor e o parto.Otesãoquevocêtemao viver um parto natural é o de se sentir protagonista daquilo. Estou grávida novamente, vai nascer em breve, e quero ter em casa outra vez, não abro mão.” - MARIANA MAFFEI, 31 ANOS, EMPRESÁRIA

Um filho > um parto roubado 

Arquivo Pessoal

A bebê de Juliana Leandro

“Assim que soube que estava grávida de minha primeira filha, prometi a mim mesma: faria parto normal. Passava os dias lendo sobre tudo que se relacionava a parir. Queria me munir de informações, porque sabia o quão difícil era conseguir realizar o procedimento no Brasil. Apesar de ter seguido os passos recomendados para conseguir um parto normal, minha filha nasceu por uma cesariana. Desnecessária, como descobri mais tarde. Foram 12 horas de trabalho de parto, as contrações corriam como o esperado e tudo caminhava para o desfecho que planejei. Ainda assim, minha vontade foi negligenciada. Sentia minha filha fazendo força pra sair. Então, uma enfermeira brutalmente proibiu que eu ficasse de cócoras, uma necessidade que sentia. Estava vulnerável e não soube me defender. A justificativa que recebi foi que meu bebê passava por sofrimento fetal e uma cesárea precisava ser feita com urgência. Não vi saída a não ser autorizar o procedimento. Fui levada para a sala de cirurgia e em meia hora tudo aconteceu. Tive um parto roubado. Depois, analisando o prontuário, descobri que meu bebê tinha uma frequência cardíaca perfeita para o parto normal. Me senti enganada. O tratamento que tive foi, sim, violência obstétrica.” - JULIANA LEANDRO, 32 ANOS, BANCÁRIA 

Violência obstétrica vai muito além de tratamento desumano

“A violência obstétrica é consequência direta da medicalização do parto. Durante anos, intervenções no processo fisiológico de nascimento vêm sendo realizadas como regra de assistência, quando deveriam ser utilizadas apenas de acordo com necessidades específicas. O uso inadequado de procedimentos caracteriza a violência obstétrica, que vai além de tratamento desumano. Uso de soro com ocitocina sintética para aceleração do trabalho de parto por conveniência médica e hospitalar, exames de toque sucessivos feitos por diferentes pessoas, episiotomia (corte entre a vagina e o ânus para aumentar canal de passagem do bebê) e privação do contato imediato entre mãe e filho após o nascimento são formas de violência. O parto ‘humanizado’ (termo, na minha opinião, equivocado e sujeito a interpretações dúbias) é o parto em que nenhuma intervenção é feita sem necessidade, um parto em que a mulher é corresponsável e, pactua todas as condutas e é a personagem principal do processo que gira em torno dela e da criança. Não sou de forma nenhuma contra a cesariana com indicação médica, mas não realizaria o procedimento eletivo sem motivo. Acredito que as mulheres têm o direito, sim, de escolher a cesariana. Mas, para a opção consciente, elas precisam saber de todos os riscos envolvidos, e, na minha experiência, sei que mulheres informadas não escolhem cesarianas.” - CARLA POLIDO, OBSTETRA E PROFESSORA ASSISTENTE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS 

Quatro filhos > dois partos de cócoras e dois por cesária

Arquivo Pessoal

O segundo parto de Lila Ananda

“Quando engravidei pela primeira vez, quis parto normal. Doeu muito. Menos de dois anos depois tive meu segundo filho, em hospital, com a mesma médica, novamente de cócoras. Imaginava que quando tivesse o terceiro seria na água. O pré-natal não foi tão bom como os dos primeiros e fiquei apreensiva. Tive um mal-estar com 40 semanas e acabei no hospital. Lá, me consultei com um cesarista assumido que me explicou como seria se escolhesse a cirurgia. Optei pela cesárea. Foi muito tranquilo. A recuperação foi boa e eu pude entender as mulheres que escolhem o procedimento. Quando engravidei pela quarta vez tive certeza: faria cesárea, mesmo se não tivesse indicação. Só não esperava entrar em trabalho de parto dois dias antes, foi a primeira vez que isso aconteceu, meus dois primeiros foram induzidos. Cheguei ao hospital com contrações e desabei diante do médico. Disse a ele: ‘Pelo amor de Deus, não me obrigue a ter um parto normal, eu já passei por isso’. Ele pediu ao médico de plantão, que aceitou operar. Passei mal na mesa de cirurgia e fiquei com medo de morrer. Minha pressão caiu muito e achei que não conheceria minha filha. Se recomendo parto normal ou cesária? Depois de tudo que passei, acho que parto é igual a orientação sexual, não se deve opinar na do outro.” - LILA ANANDA, 25 ANOS, ARTISTA PLÁSTICA 

O corpo é poderoso

“No Brasil, muita coisa precisa mudar. Os planos de saúde precisam adequar suas estratégias e tornar o parto normal mais atraente para o médico conveniado. Os hospitais precisam criar estruturas facilitadoras de um parto humanizado, disponibilizando recursos, como banheira, bola, banqueta e um ambiente acolhedor para toda a família. Os profissionais de saúde precisam reciclar suas práticas e prestar um atendimento coerente com a medicina baseada em evidências, que está de acordo com tudo o que é preconizadopelo movimento da humanização do nascimento. As agências reguladoras precisam fiscalizar e punir as cesarianas e intervenções realizadas sem uma boa indicação. Mas, principalmente, as mulheres precisam derrubar mitos e medos, exigir seu direito de serem respeitadas e acreditar mais na natureza e no poder de seu corpo.” - ÉRICA DE PAULA, PSICÓLOGA, DOULA E PRODUTORA DO FILME O RENASCIMENTO DO PARTO

http://revistatpm.uol.com.br/revista/146/reportagens/por-onde-saem-os-filhos.html

Estudando a gravidez prolongada

Por Melania Amorim, médica obstetra PhD
Original em Estuda, Melania, Estuda

Gestação prolongada, ou seja, a partir de 42 semanas, ocorre em aproximadamente 5% dos casos, enquanto aproximadamente 10% de todas as gestações se estendem além de 41 semanas (1). É certo que as gravidezes realmente prolongadas (além das 42 semanas) são relativamente raras, uma vez que em muitos casos ocorre um erro na determinação da idade gestacional, porque a data da última menstruação não está correta, ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo. 

Ingrid Lotfi com 42 semanas

Justamente por esse motivo, uma política de indução do parto ou, como ocorre com certa frequência em nosso país, de cesariana eletiva depois de 40  semanas (ou até antes!) pode promover danos, uma vez que bebês ainda não preparados para nascer podem ser retirados prematuramente do ventre de suas mães.  A realização de ultrassonografia precoce (primeiro trimestre) reduz a frequência de diagnóstico de gravidez prolongada, uma vez que boa parte dos casos se deve a erro de datação da idade gestacional (1). 

Por outro lado, mesmo gestações realmente prolongadas, datadas corretamente, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, podem ser fisiologicamente prolongadas, porque aquele bebê, especificamente, ainda não está maduro, pronto para nascer, e portanto não se ativa a complexa cascata de eventos hormonais e bioquímicos que leva à deflagração do trabalho de parto. Esses bebês também não se beneficiam de uma política de antecipação do parto, quer por indução quer por cesariana, como ocorre aqui no Brasil, onde infelizmente "antecipar o parto" virou sinônimo de cesariana eletiva.

O maior temor de uma gestação prolongada é que, com o passar do tempo, possa ocorrer insuficiência placentária, com redução do aporte de nutrientes e oxigênio para o bebê, o que pode acarretar aumento de morbidade e mortalidade perinatal, com maior frequência de morte perinatal, anormalidades da frequência cardíaca fetal intraparto, eliminação de mecônio, macrossomia e cesariana (1-4).

Há controvérsias em relação à conduta obstétrica, sendo que a literatura disponível consiste de ensaios clínicos randomizados comparando indução sistemática a partir de 41-42 semanas versus expectação com monitorização do bem-estar fetal (1-4). Não estão disponíveis ensaios clínicos randomizados para avaliar via de parto em gestação prolongada, porém a indução do parto tem sido proposta em todos os ensaios clínicos que comparam conduta ativa com conduta expectante (1-4).  Infelizmente, no Brasil, tem sido frequente a indicação de cesariana quando a gestação ultrapassa 40 semanas, sobretudo no setor privado, sobretudo se a paciente já escapou anteriormente de uma indicação de cesariana por condições sem respaldo científico anteriormente (5), porém essa conduta não é corroborada por evidências.

Estão disponíveis na literatura quatro revisões sistemáticas com metanálise abordando a conduta na gravidez que se estende além do termo. Na revisão sistemática de Sanchez-Ramos e colaboradores, publicada em 2003, foram incluídos 16 estudos e observou-se que a indução do parto a partir de 41 semanas, quando comparada à conduta expectante, resultou em menor taxa de cesáreas (20,1% versus 22%) e de líquido amniótico meconial (22,4% versus 27,7%), porém, não houve diferença em termos de mortalidade perinatal, escores de Apgar, admissão em UTI neonatal e síndrome de aspiração meconial. Os autores sugerem que a indução do parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesárea sem comprometer o prognóstico perinatal (2).  No entanto, a redução do risco de cesariana foi apenas marginal.

Outra revisão sistemática publicada em 2009 incluiu 13 ensaios clínicos randomizados com 6.318 mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas (3) e não encontrou redução da mortalidade neonatal com a conduta expectante, verificando-se um risco relativo de 0,33 (IC 95%=0,10-1,09), porém a indução eletiva se associou com redução significativa da síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79), sem diferença no número de admissões em UTI neonatal. O risco de cesariana foi menor em mulheres no grupo da indução (RR=0,87; IC 95%=0,79-0,96), que apresentaram também menor peso fetal (diferença em torno de 100g). Um dos estudos incluídos avaliou satisfação materna e encontrou maior satisfação no grupo submetido à indução do parto (74% vs. 38% referiram preferir a mesma conduta em gestação subsequente). Os autores concluem que a metanálise ilustra um problema com desfechos raros, como mortalidade perinatal, destacando que nenhum estudo com amostra adequada foi ainda publicado, de forma que a metanálise da literatura pode não ser suficiente, e que a conduta mais adequada nas gestações que se estendem além de 41 semanas persiste por ser elucidada. Destacam que uma política liberal de indução poderia sobrecarregar as maternidades e que grandes ensaios clínicos precisam ser conduzidos com o poder de gerar conclusões satisfatórias (4).

Uma revisão sistemática publicada em 2011 incluiu 14 ensaios clínicos randomizados (4). A metanálise sugeriu que a indução eletiva do parto a partir de 41 semanas se associa com redução do risco de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%=0,11-0,88) comparada com a conduta expectante, porém não houve redução do risco de morte fetal (RR=0,29; IC 95%=0,06-1,38). Todos os ensaios clínicos incluídos nessa revisão foram pequenos com um número de desfechos adversos bastante baixo tanto no grupo da intervenção como no controle. A prática de indução do parto também se associou com redução do risco de síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79) e de macrossomia (RR=0,72; IC 95%=0,54-0,98). Os autores sugerem que a indução do parto parece ser uma forma efetiva de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal em gestações pós-termo, devendo ser oferecida às mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas, depois de se discutir os benefícios e riscos da indução do parto.

 Na revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane, atualizada em 2012, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados e 9383 mulheres submetidas à indução do parto (conduta ativa) ou expectação com monitoração da vitalidade fetal (em geral cardiotocografia e avaliação do líquido amniótico) (1). A maioria dos estudos (n=17) incluiu gestantes com 41 semanas (n=4) ou mais (n=13), embora alguns tenham incluído gestações a partir do termo (entre 37 e 39 semanas). No grupo submetido à indução do parto verificou-se redução significativa do risco relativo de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%= 0,12-0,81), embora o risco absoluto tenha sido baixo, com uma taxa de morte perinatal de 0,03% na conduta ativa e 0,35% no grupo da conduta expectante. O risco de cesariana também foi significativamente menor com a conduta ativa, porém essa diferença não foi de grande magnitude (RR= 0,89; IC 95%=0,81 - 0,97), com taxas de cesariana de respectivamente 16,3% e 19,3%. Não houve diferença na taxa de natimortos ou de morte neonatal nos dois grupos. A incidência de síndrome de aspiração meconial foi menor no grupo submetido à indução do parto (RR=0,50; IC 95%=0,34-0,73), porém não houve diferença na frequência de asfixia perinatal, baixos escores de Apgar e admissão em UTI neonatal. A média de peso ao nascer foi significativamente menor no grupo da conduta ativa, em torno de 58 gramas, com redução dos casos de macrossomia fetal (RR=0,73; IC 95%=0,64-0,84). O risco de parto instrumental foi marginalmente maior nos casos de indução do parto (RR=1,10; IC 95%=1,00-1,21), mas as taxas foram semelhantes (22% vs. 19%). Não houve diferença na frequência de hemorragia pós-parto.  

Na discussão dessa revisão sistemática da Cochrane, os autores destacam que o ponto de corte ideal para oferecer a indução do parto além do termo persiste por ser elucidado, porque tanto os ensaios clínicos randomizados incluídos utilizaram limites diferentes de idade gestacional como as diretrizes de sociedades divergem em estabelecer o ponto de corte, que em geral varia entre 41 e 42 semanas (1). Tanto o Canadá (6) como o Reino Unido (7) oferecem uma política de indução do parto a partir das 41 semanas, enquanto uma análise da Noruega indica que estabelecer o ponto de corte de 41 semanas para indução pode resultar em 240 induções por 1.000 gestações, contra 90 por 1.000 para o ponto de corte de 42 semanas e apenas quatro por 1000 com 43 semanas (8). Sugere-se que o número de induções necessárias para prevenir um caso de morte perinatal seja muito alto (9), porquanto seriam necessárias 416 induções com 41 semanas para prevenir um caso de morte perinatal. Todavia, a mulher que experimenta uma gravidez prolongada é certamente a pessoa mais indicada para avaliar o limite que lhe é mais satisfatório, existindo evidências de que  a maioria das mulheres incluídas em um ensaio clínico de indução vs. expectação a partir de 41 semanas escolheriam a indução entre 41 e 42 semanas em uma gestação ulterior (10).

Nessa revisão sistemática Cochrane, os autores sugerem que, dada a redução da morte perinatal observada na metanálise (apesar de o risco absoluto ser pequeno), sem aumento do risco de cesariana, a indução do parto deve ser oferecida às mulheres com idade gestacional entre 41 e 42 semanas, com informação sobre os riscos absolutos e relativos dos diferentes desfechos, reconhecendo-se que as preferências e expectativas das mulheres podem diferir. Se uma mulher escolhe esperar pelo início do trabalho de parto, é prudente realizar monitoração fetal, uma vez que os estudos epidemiológicos longitudinais sugerem risco aumentado de morte perinatal com o avançar da idade gestacional (1).

O American College of Obstetricians and Gynecologists em sua diretriz de 2004 não estabelece um ponto de corte definido para indução do parto (11), porém recomenda a monitoração fetal quando se vai realizar conduta expectante, apesar de o método ideal de monitoração não ter sido ainda estabelecido. A avaliação do líquido amniótico parece ser importante, porém o ponto de corte para definir oligo-hidrâmnio em gestações pós-termo não foi validado e tanto cardiotocografia como perfil biofísico fetal podem ser utilizados, embora a maioria dos protocolos proponha exclusivamente a associação da avaliação do líquido amniótico com a cardiotocografia, cuja periodicidade ideal também não foi definida (11).  Amnioscopia não é recomendada (12). Dopplervelocimetria não tem valor na gestação prolongada e não é recomendado para avaliação fetal nessa circunstância (11,13).

Cardiotocografia para avaliação da vitalidade fetal

Em nossa opinião, corroborada por outros autores (1,3, 9,14) as mulheres devem ser esclarecidas sobre riscos e benefícios associados com a indução do parto a partir de 41 semanas, e devem fazer suas escolhas depois da informação. Não há indicação de cesariana porque a gravidez ultrapassou 40 ou 41 semanas, mesmo com colo desfavorável, sendo que a controvérsia da literatura diz respeito apenas a expectar, aguardando o trabalho de parto espontâneo, ou realizar indução do parto. 

Algumas mulheres não querem ser submetidas a protocolos de indução do parto e irão ficar mais satisfeitas aguardando o trabalho de parto espontâneo, porque veem o parto como um processo fisiológico e desejam que este seja o mais natural possível; outras irão preferir uma indução, pelo receio de um risco relativo maior de morte perinatal e aspiração meconial (10). Esta é uma decisão que só a gestante pode tomar, e que deve ser considerada por todo mundo que escreve e pesquisa sobre gravidez prolongada. Na prática clínica diária, obstetras, enfermeiras-obstetras e obstetrizes devem esclarecer às mulheres sobre riscos e benefícios envolvendo a decisão (9, 14), programando estratégias de monitorização do bem estar fetal quando se opta por conduta expectante. Essa monitorização está indicada devido ao aumento do risco de morte fetal na medida em que a gravidez se estende além de 41 semanas (1). 

Na conduta expectante, a maioria dos autores sugere avaliar o líquido amniótico através da medida do maior bolsão, considerando-se oligo-hidrâmnio um valor menor que 2cm (15-18) e realizar cardiotocografia duas a três vezes por semana (17, 18). Não há vantagem em se realizar perfil biofísico fetal (16). Dopplervelocimetria não tem papel na monitoração da gravidez prolongada (11, 16). Deve-se estar alerta para o fato de que todos os testes adotados podem ter resultados falsos positivos com o potencial de acarretar intervenções desnecessárias (13).

 Descolamento de membranas

O descolamento de membranas pode ser oferecido para mulheres com 41 semanas ou mais de idade gestacional (19), reduzindo em torno de 40% a necessidade de indução quando realizado com 41 semanas e em 72% quando realizado com 42 semanas. Esse procedimento, no entanto, não pode ser imposto às pacientes, porque causa desconforto e traz inconvenientes, como contrações irregulares, pródromos prolongados, dor e sangramento. 

O exato ponto de corte de idade gestacional para indicar indução do parto ainda não foi estabelecido, devendo-se individualizar os casos de acordo com as características e expectativas das gestantes. Recomenda-se prestar todo o esclarecimento, respondendo a eventuais dúvidas, e as gestantes devem assinar termo de consentimento quer prefiram aguardar o trabalho de parto quer decidam pela indução. No termo de consentimento devem constar vantagens e desvantagens de cada opção, incluindo as possíveis complicações da indução, como taquissistolia, frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e síndrome de hiperestimulação uterina.

Preparo cervical com sonda para indução do parto

Os métodos para indução mais utilizados são sonda de Foley, ocitocina, prostaglandina (PGE2) e misoprostol (21). A sonda de Foley pode ser utilizada em pacientes com cesárea anterior e colo desfavorável, não aumentando o risco de hiperestimulação. Ocitocina está indicada se o colo é favorável (escore de Bishop maior ou igual a seis). Prostaglandina E2 e misoprostol podem ser utilizadas quando o colo é desfavorável, porém o misoprostol é contraindicado em mulheres com cesariana anterior. Misoprostol oferece vantagens em termos de custo, facilidade de uso, estocagem, efetividade e administração, podendo ser usado tanto por via oral como vaginal (21-24). Monitoração rigorosa da vitalidade fetal intraparto também deve ser realizada, independente se o trabalho de parto foi espontâneo ou induzido (9, 13, 21).

Ingrid durante o trabalho de parto (42 semanas e 1 dia)

                                                   Serena, nascida com 42 semanas e 1 dia  

Devemos destacar, outrossim, que todos os esforços devem ser feitos para datar corretamente a gestação e evitar a interrupção eletiva antes do termo. Uma das consequências da política de interromper sistematicamente as gestações que ultrapassam 40 semanas tem sido o aumento das taxas de prematuros tardios (bebês que nascem entre 34 e 36 semanas) ou "termo precoces" (entre 37 e 38 semanas, aumentando a morbidade neonatal (25). Esses bebês apresentam risco aumentado de complicações no período neonatal, dentre os quais se destacam os distúrbios respiratórios e a icterícia (26,27).

Melania, nascida com 43 semanas e 2 dias, nos braços de Léa e Amorim (1967)

Referências

1. Gülmezoglu A Metin, Crowther Caroline A, Middleton Philippa, Heatley Emer. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub4

2.Sanchez-Ramos L, Olivier F, Delke I, Kaunitz AM. Labor induction versus expectantmanagement for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Obstet Gynecol. 2003;101:1312-8.

3. Wennerholm UB, Hagberg H, Brorsson B, Bergh C. Induction of labor versus expectant management for post-date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice? Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88(1):6-17. 

4. Hussain AA, Yakoob MY, Imdad A, Bhutta ZA.Elective induction for pregnancies at or beyond 41 weeks of gestation and its impact on stillbirths: asystematic review with meta-analysis. BMC Public Health. 2011 Apr 13;11 Suppl 3:S5.

5. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condições frequentemente associadas à cesariana sem respaldo científico.FEMINA. 2010; 38: 505-16.

6. Delaney M, Roggensack A. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Guidelines for the Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:800–810.

7. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Induction of Labour. 2008.

8. Heimstad R, Romundstad PR, Salvesen KA. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death. Acta Obstetricia et Gynecologica 2008;87:247-9.

9. Mandruzzato G, Alfirevic Z, Chervenak F, Gruenebaum A, Heimstad R, Heinonen S. Guidelines for the management of postterm pregnancy. Journal of Perinatal Medicine 2010;38:111-9.

10. Heimstad R, Romundstad PR, Hyett J, Mattsson LA, Salvesen KA. Women's experiences and attitudes towards expectant management and induction of labor for post-term pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica 2007;86:950-6.

11. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 55, September 2004. Management of Postterm Pregnancy. 2004;104:639-46.

12. Debord MP. Place du compte des mouvements actifs fœtaux et de l’amnioscopie dans la surveillance des grossesses prolongées. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Dec;40:767-73.

13.Divon MY, Feldman-Leidner N. Postdates and antenatal testing. Semin Perinatol. 2008. 32: 295-300.

14.  Sentilhes L, Bouet PE, Mezzadri M, Combaud V, Madzou S, Biquard F, Gillard P, Descamps P.Évaluation de la balance bénéfice/risque selon l’âge gestationnel pour induire la naissance en cas de grossesse prolongée. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011; 40: 747-66.

15. Nabhan Ashraf F, Abdelmoula Yaser A. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD006593. DOI: 10.1002/14651858.CD006593.pub3

16.Sénat MV. Place de l’évaluation de la quantité de liquide amniotique, du score biophysique et du doppler dans la surveillance des grossesses prolongées. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011;40: 785-95. 

17. Coatleven S. Place du rythme cardiaque fœtal et de son analyse informatisée dans la surveillance de la grossesse prolongée. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).2011; 40: 774-84.

18. Haumonté JB, d`Ercole C.  Grossesses prolongées (termes dépassés): à partir de quand doit-on surveiller et à quelle fréquence ? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).  2011; 40: 734-46.

19. Boulvain Michel, Stan Catalin M, Irion Olivier. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD000451. DOI: 10.1002/14651858.CD000451.pub4

20. Caughey AB, Snegovskikh VV, Norwitz ER. Postterm pregnancy: how can we improve outcomes? Obstet Gynecol Surv. 2008; 63: 715-24.

21. Winer N. Modalités du déclenchement dans les grossesses prolongéesJ Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Dec;40(8):796-811.

22.Hofmeyr G Justus, Gülmezoglu A Metin, Pileggi Cynthia. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD000941. DOI: 10.1002/14651858.CD000941.pub1

23. Alfirevic Zarko, Weeks Andrew. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library,Issue 07, Art. No. CD001338. DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub4

24. World Health Organization. WHO recommendations for Induction of labour. Geneva, Switzerland, 2011.

25. Engle WA, Kominiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol. 2008; 35: 325–341.

26. Whyte RK. Neonatal management and safe discharge of late and moderate preterm infants. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17: 153-8.

27. Ghartey K, Coletta J, Lizarraga L, Murphy E, Ananth CV, Gyamfi-Bannerman C. Neonatal respiratory morbidity in the early term delivery. Am J Obstet Gynecol. 2012 Jul 20. [Epub ahead of print]

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Agradeço a Carla Polido, Ana Cristina Duarte, Gabriela Hugues, Maíra Libertad, Leila Katz, Ingrid Lotfi e Roxana Knobel pela profícua discussão sobre gravidez prolongada no Facebook que me levou a tentar sumariar o corrente "estado da arte" sobre o tema... e a refletir sob o assunto sob a óptica da mulher!

Violência obstétrica

O que é violência obstétrica?
(texto retirado da FanPage do documentário "O Renascimento do Parto - https://www.facebook.com/orenascimentodoparto)

O conceito internacional de violência obstétrica define qualquer ato ou intervenção direcionado à mulher grávida, parturiente ou puérpera (que deu à luz recentemente), ou ao seu bebê, praticado sem o consentimento explícito e informado da mulher e/ou em desrespeito à sua autonomia, integridade física e mental, aos seus sentimentos, opções e preferências. Abusos como esses implicam em violações de direitos humanos, como o direito a integridade corporal, à autonomia, a não discriminação, à saúde e a garantia do direito aos benefícios do progresso científico e tecnológico.

Cesariana sem indicação clínica justificada, uso de soro com ocitocina sintética (hormônio) para aceleração do trabalho de parto por conveniência médica e hospitalar, exames de toque sucessivos feitos por diferentes pessoas, episiotomia (corte para aumentar o canal de passagem do bebê) e privação do contato imediato entre mãe e filho após o nascimento são apenas algumas formas da violência que uma mulher pode sofrer durante o parto.

Tais intervenções, praticadas de forma rotineira no momento do parto são consideradas, de acordo com as diretrizes da OMS (1996), como um fator de risco tanto para a mulher como para o bebê. Crenças e preconceitos a respeito da sexualidade e saúde das mulheres presentes na sociedade patriarcal contribuem com a forma como são vistas e (des)tratadas por estes profissionais.

Mas há outros tipos, diretos ou sutis, como explica a obstetriz e acoordenadora do GAMA, Grupo de Apoio à Maternidade Ativa (http://www.maternidadeativa.com.br/), Ana Cristina Duarte: “impedir que a mulher seja acompanhada por alguém de sua preferência, tratar uma mulher em trabalho de parto de forma agressiva, não empática, grosseira, zombeteira, ou de qualquer forma que a faça se sentir mal pelo tratamento recebido, tratar a mulher de forma inferior, dando-lhe comandos e nomes infantilizados e diminutivos, submeter a mulher a procedimentos dolorosos desnecessários ou humilhantes, como lavagem intestinal, raspagem de pelos pubianos, posição ginecológica com portas abertas, submeter a mulher a mais de um exame de toque, especialmente por mais de um profissional, dar hormônios para tornar o parto mais rápido, fazer episiotomia sem consentimento”.

Agora é lei

Assegurar o contato pele a pele do recém-nascido com a mãe imediatamente após seu nascimento, colocando o bebê sobre o abdômen ou tórax da mãe de acordo com sua vontade, de bruços e cobri-lo com uma coberta seca e aquecida. Essa é uma das recomendações do Ministério da Saúde para o nascimento de bebês com ritmo respiratório normal. O texto faz parte da atualização das diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido no Sistema Único de Saúde (SUS).

A portaria, que foi publicada no Diário Oficial da União desta quinta-feira (8), recomenda ainda que o aleitamento materno na primeira hora de vida do bebê, exceto em casos de mães HIV ou HTLV positivas. O texto propõe também que o exame físico, pesagem e vacinação do recém-nascido, entre outros procedimentos, sejam feitos apenas depois da sua primeira hora de vida. 

No SUS, bebê deve ter contato pele a pele com mãe logo após nascer, e exames de rotina são postergados para depois da primeira hora de vida. 

Outra proposta da portaria é quanto ao clampeamento do cordão umbilical do recém-nascido, que deve ser feito após cessadas as pulsações do recém-nascido (aproximadamente de 1 a 3 minutos), exceto em casos de mães isoimunizadas ou HIV / HTLV positivas, em que o clampeamento deve continuar sendo feito de imediato.

Ainda de acordo com a portaria, para o recém-nascido com respiração ausente ou irregular, deverá ser seguido o fluxograma do Programa de Reanimação da Sociedade Brasileira de Pediatria. O estabelecimento de saúde que mantiver profissional de enfermagem habilitado em reanimação neonatal na sala de parto deverá possuir em sua equipe, durante 24 horas, ao menos um médico que também seja capacitado.

A portaria publicada pelo Ministério da Saúde altera, ainda, os atributos do procedimento na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais do SUS. Com a mudança, o atendimento ao recém-nascido consiste na assistência por profissional capacitado, médico (preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obstetra ou neonatal), desde o período anterior ao parto, até que o recém-nascido seja encaminhado ao quarto em alojamento conjunto com sua mãe ou à unidade neonatal. Com a portaria, essa equipe de atendimento deve incluir médico residente, enfermeiro, técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem.

Consulte aqui a portaria na íntegra - http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=50&data=08%2F05%2F2014

Denuncie a violência obstétrica

Segundo cartilha sobre violência obstétrica publicada pela Defensoria Pública do Estado de São Paulo, a mulher deve exigir da instituição de saúde onde foi atendida a cópia de seu prontuário médico. Esta documentação pertence à paciente, podendo ser cobrado apenas o valor referente ao custo das cópias.

A cartilha ainda indica procurar a defensoria pública como segundo passo. Independente se a gestante usou o serviço público ou privado.

Para denúncias e orientações, a recomendação é ligar para o 180 (Violência Contra a Mulher) ou para o 136 (Disque Saúde)."

Por Natacha Cortêz para a Revista TPM
http://revistatpm.uol.com.br/reportagens/marcas-que-o-tempo-nao-cura.html